Obesidad - Ecografia Norte

Hace noventa años un editorial del JAMA cuestionaba el enfoque imperante para el abordaje del tratamiento de la obesidad: “Cuando nosotros leemos que la mujer obesa tiene el remedio en sus manos –o mejor entre sus dientes-... implica que la obesidad es meramente el resultado de un cuidado insatisfactorio de la dieta... (lo que incluye la suposición lógica de que la grasa) puede disminuir alterando el balance energético, reduciendo el ingreso o aumentado el egreso, o ambos..., el problema no es tan simple y sin complicaciones como se lo describe”¹.

Desde entonces, se han invertido billones de dólares en investigación acerca de los factores biológicos que afectan el peso corporal, pero el casi universal remedio sigue siendo el mismo, comer menos y moverse más. De acuerdo con un punto de vista alternativo, la sobrealimentación crónica representa otra manifestación más que la causa primaria del aumento de la adiposidad.

Los intentos de disminuir el peso corporal sin orientarse hacia los agentes biológicos productores de la ganancia de peso, incluida la calidad de la dieta, conducen al fracaso inevitable en muchas personas. Este punto de vista resume la evidencia científica que respalda esta hipótesis aparentemente contraintuitiva, algunas de cuyas versiones se han debatido por más de un siglo².

Los cambios voluntarios en el ingreso de calorías producen, de manera predecible, cambios en el peso a corto plazo y suponen la posibilidad del control consciente del peso corporal a largo plazo. Sin embargo, estudios sobre alimentación han demostrado que los cambios en el balance energético producen adaptaciones biológicas que antagonizan la marcha de del descenso o ganancia de peso.

Por ejemplo, en un estudio en el que se sometió a 41 participantes delgados u obesos a subalimentación o sobrealimentación o para alcanzar el 10% a 20% de cambio en el peso, el gasto energético disminuyó o se incrementó respectivamente³.  Estas respuesta metabólicas y los cambios recíprocos en el hambre sirven (al organismo) para defender el peso corporal basal. Por cierto, solo una pequeña proporción de personas con sobrepeso u obesidad en los EE. UU. reporta  haber logrado mantener la pérdida de peso de al menos un 10% durante un año⁴.

El cuerpo tiene un requerimiento continuo de energía, por esta razón, la concentración de los combustibles metabólicos más importantes –glucosa, ácidos grasos no esterificados y cetonas- está rigurosamente controlada, con una combinación total en el plasma que va de 4 a 6 kilocalorías/litro de acuerdo a un estudio realizado en ocho obesos jóvenes adultos⁵. Una reducción aguda de su concentración circulante o la oxidación de estos combustibles provoca hambre intensa y el ingreso de comida⁶.

Por el contrario, la manipulación metabólica que incrementa la disponibilidad de combustible metabólico, como la inhibición de la síntesis de ácidos grasos o la administración de antagonistas beta3, reducen el ingreso de comida.

Los desórdenes que involucran a la hormona anabólica insulina destacan la influencia potencial de la concentración de combustible metabólico en la regulación del peso corporal. La insulina conduce a la glucosa y a los ácidos grasos no esterificados hacia formas de almacenamiento a través de sus efectos coordinados sobre el metabolismo de los carbohidratos y de las grasas.

Los estados que incrementan la acción de la insulina como el tratamiento excesivo con esta hormona en diabéticos o el insulinoma, causa un aumento predecible del peso, mientras que las situaciones con disminución de la acción de la insulina (omisión de dosis en diabéticos tipo 1) ocasionan pérdida de peso.

En modelos experimentales la obesidad puede aparecer a partir de la manipulación genética de las vías de regulación de la homeostasis energética que no afectan el ingreso de comida, incluida la ablación específica del receptor muscular de insulina, la sobreexpresión adiposa de la 11 beta hidroxiesteroide dehidrogenasa tipo 1 (enzima involucrada en el metabolismo glucocrticoide), y por la sobreexpresión hepática de proteínas  unidas a esteroles (que regulan la lipogénesis de novo).

Es de particular relevancia que los cambios en la composición de la dieta pueden producir obesidad en animales genéticamente normales, independientemente del incremento en el ingreso calórico. Las ratas alimentadas con dietas de alto versus bajo índice glucémico desarrollanhiperinsulinemia, aumentan la expresión de la sintetasa de ácidos grasos en el tejido adiposo y una mayor incorporación de glucosa en lípidos, anormalidades metabólicas que predisponen al excesivo depósito graso⁷.

Cuando los animales que reciben dieta con alto índice glucémico son sometidos a restricción calórica para impedir el aumento de peso, continúan ganando grasas (70%) respecto de los alimentados con dieta de bajo índice glucémico y, al mismo tiempo, muestran cambios adversos en los factores de riesgo cardiovascular⁸.

Esta combinación de aumento de la adiposidad pese a la reducción de la ingesta calórica no puede ser explicada por el punto de vista sobre la obesidad centrado en las calorías pero podría ser mejor comprendido por un punto de vista alternativo.

Varios factores genéticos o del medio ambiente, incluida la calidad de la dieta (ver figura), inducen un estado anabólico excesivo que favorece el depósito más que la oxidación de las calorías ingeridas (incrementa la lipogénesis, la avidez de glucosa y lípidos en los adipocitos y disminuye la lipólisis en ayunas y la resistencia a insulina en los músculos). Como consecuencia el hambreaumenta y el gasto energético disminuye, indicando el intento del organismo por compensar la reducción del combustible energético circulante que se encuentra “secuestrado” dentro del tejido adiposo y, por lo tanto, resulta no disponible para otros requerimientos metabólicos.

Si los defectos metabólicos preceden y promueven la sobrealimentación, entonces las dietas convencionales que restringen calorías deberían entenderse como un tratamiento sintomáticodestinadas a fracasar a lo largo del tiempo en un medio ambiente de disponibilidad ilimitada de comida. Estas dietas podrían exacerbar la disfunción metabólica subyacente y limitar la disponibilidad de combustible metabólico, reducir el gasto de energía e incrementar el hambre (remedando la respuesta a la inanición en medio de una aparente nutrición adecuada)^{7 9}.

Sin embargo, los aspectos cualitativos de la dieta pueden mejorar la función metabólica e incrementar las concentraciones circulantes de combustible energético independientemente del  contenido calórico de la dieta^{5 7 9}.  En apoyo de esta posibilidad, el gasto energético fue 325 kcal/d mayor mientras se consume una dieta isocalórica baja en carbohidratos (60% grasa) vs la dieta convencional (20% grasa) en un estudio controlado  de mantenimiento del peso⁹.

Otros factores dietarios que reducen la actividad anabólica incluyen reducir la cantidad de azúcar refinada, un cociente alto de grasas poliinsaturadas / saturadas, alta proporción de Omega 3 y bajo ingreso de grasas trans, adecuada cantidad de proteínas, alto contenido de micronutrientes y fitoquímicos y probióticos y prebióticos. La actividad física, el sueño y el stress también pueden influenciar, de modo directo o indirecto, la captación de calorías y el depósito en los adipocitos.

Numerosos estudios han reportado no encontrar diferencias en el peso corporal entre grupos tratados con dietas con diferente composición de macronutrientes. Sin embargo esos estudios demuestran el desafío de sostener cambios en la conducta alimentaria durante largos períodos en un medio ambiente como el actual, la eficacia inherente de las dietas específicas no puede ser examinada debido a la limitada diferenciación entre los grupos tratados.

Por ejemplo, en el estudio Pounds Lost¹⁰ con 811 participantes, se reporta una diferencia máxima de solo el 9% en la grasa de la dieta y de 5% en las proteínas entre los cuatro grupos analizados. La ingesta real puede haber diferido incluso en pequeñas cantidades debido a la posibilidad de sesgos por la deseabilidad social en el auto-reporte.

Por el contrario, los ensayos clínicos emplean la provisión parcial de comida para mejorar la diferenciación, como en el estudio DIRECT (Dietary Intervention Randomized Controlled Trial) y en el estudio DIOGENES (Diet, Obesity and Genes) que sugieren importantes efectos de la composición de la dieta en el peso corporal y en los resultados metabólicos.

En última instancia, perder peso requiere consumir menos calorías que las consumidas. Una interpretación común de este principio termodinámico le quita importancia a la composición de la dieta y pone el foco en los métodos de modificación del comportamiento para establecer un balance negativo de energía. Aunque reducir el ingreso de energía reduce de manera aguda la masa grasa, una serie de adaptaciones fisiológicas y conductuales disminuyen progresivamente la capacidad de la mayoría de las personas para mantener una restricción voluntaria de las calorías.

De acuerdo con un modelo alternativo, los efectos metabólicos de los carbohidratos refinados (consumidos en grandes cantidades desde 1970 con la adopción de la dieta baja en grasas) y de otros factores ambientales causan que el adipocito capte y almacene demasiadas calorías. En consecuencia, el gasto energético disminuye y el hambre aumenta, reflejando la respuesta homeostática a la disminución de la concentración del combustible energético circulante (glucosa u otros).

Por lo tanto la sobrealimentación puede ser secundaria a la disfunción metabólica inducida por la dieta en el desarrollo de ciertas formas de obesidad. Si es así, el tratamiento focalizado en la calidad de la dieta (composición) más que en el consejo de comer menos, podría ayudar a direccionar esta secuencia de eventos hacia la fuente que los origina y producir mejores resultados a largo plazo. Se encuentran en proceso estudios mecanísticos con grupos bien diferenciados para analizar los efectos comparativos que permitan dilucidar esta controversia.