En el abordaje de las pacientes con síndrome del ovario poliquístico se deben considerar no sólo los trastornos del ciclo menstrual, sino también las complicaciones metabólicas, psicosociales y estéticas, y la apnea del sueño.
Autor: Setji TL1, Brown AJ2. American Journal of Medicine 127(10): 912-919, Oct 2014. Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment
Diagnóstico del síndrome del ovario poliquístico (SOP)
La disfunción ovulatoria, el hiperandrogenismo (clínico o bioquímico) y la morfología del ovario son los 3 criterios que definen el SOP. El National Institutes of Health (NIH) y la Androgen Excess Society
hacen hincapié en la importancia diagnóstica del hiperandrogenismo, ya que el trastorno refleja un fenotipo del síndrome asociado con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas. Por el contrario, en los criterios de Rotterdam se acepta un fenotipo sin exceso de andrógenos, es decir, con anovulación y ovarios poliquísticos, pero en ausencia de hirsutismo.
Recientemente, un grupo de expertos del NIH ha propuesto una modificación en la denominación del síndrome sobre la base de algunos aspectos específicos que deben tenerse en cuenta. Según las recomendaciones de la Androgen Excess & Polycystic Ovary Syndrome Society, los requisitos para el diagnóstico de SOP son el hiperandrogenismo y la disfunción ovárica (oligo-anovulación u ovarios poliquísticos).
Los ovarios poliquísticos, según los criterios de Rotterdam, se definen en presencia de 12 folículos o más de 2 a 9 mm de diámetro en cada ovario, o aumento del volumen de los ovarios (> 10 ml), en ausencia de un folículo dominante de más de 10 mm en la ecografía transvaginal. Además, los niveles séricos normales de testosterona suelen ser imprecisos en las mujeres, de modo que la definición de hiperandrogenismo también es arbitraria.
Si bien la disfunción ovulatoria se asocia con oligomenorrea, muchas mujeres con irregularidades en la ovulación tienen menstruaciones regulares, de modo que este antecedente no excluye el diagnóstico de SOP. Todos estos factores han motivado la consideración de otras variables, posiblemente asociadas con mayor utilidad diagnóstica. Por ejemplo, los niveles séricos de hormona antimülleriana, sintetizada por los folículos del antro, en combinación con la concentración de hormona luteinizante, se asocia con elevada sensibilidad y especificidad diagnósticas.
Fisiopatogenia y valoración del SOP
La etiopatogenia del síndrome no se conoce, pero es posible que participen factores genéticos y del estilo de vida. La secreción anormal de gonadotropinas, la resistencia a la insulina y determinados factores ováricos podrían contribuir a su aparición.
Por lo general, los síntomas son crónicos, comienzan en la adolescencia y evolucionan progresivamente. El aumento del peso puede agravar la anovulación y el hirsutismo, en tanto que la pérdida de peso, en las mujeres con sobrepeso u obesidad y SOP, puede aumentar la frecuencia ovulatoria. El tratamiento prolongado con anticonceptivos orales (ACO) puede evitar el hiperandrogenismo; en este caso, los síntomas sólo se tornan manifiestos cuando el tratamiento con ACO se interrumpe.
En todas las enfermas con diagnóstico presuntivo de SOP deben excluirse otras posibles alteraciones, como la hiperprolactinemia, los trastornos de la función de la tiroides, la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (en menos del 5% de las mujeres con hiperandrogenismo), el síndrome de Cushing (presente en hasta el 5.8% de las pacientes con síntomas de SOP) y la amenorrea hipotalámica (habitual en las atletas o en las enfermas con trastornos alimenticios). Para ello se necesitan estudios bioquímicos específicos.
"La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia y el hígado graso son las alteraciones metabólicas más importantes"
Tratamiento del SOP
Los autores introdujeron la denominación MY PCOS, que hace referencia al abordaje de los trastornos metabólicos (Metabolic), del control del ciclo (cYcle control), psicosociales (Psychosocial), estéticos (Cosmetic) y de la ovulación y la fertilidad (Ovulation), como también de la apnea del sueño (Sleep apnea). Trastornos metabólicos
La diabetes precoz, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia y el hígado graso son las alteraciones metabólicas más importantes en las pacientes con SOP. Por lo tanto, las enfermas deberían ser sometidas a la prueba de tolerancia oral a la glucosa y a la determinación de los niveles de hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos y transaminasas. Las medidas generales (reducción del peso) y el ejercicio regular son intervenciones de primera línea.
En las pacientes con prediabetes o diabetes, lametforminarepresenta la opción farmacológica. Las tiazolidinedionas retrasan la progresión de la prediabetes a diabetes, pero su uso se ve limitado por los costos y los efectos adversos, incluso, fetales.
La terapia conestatinasestá indicada en las pacientes con dislipidemia. Se ha sugerido que las estatinas inhiben el crecimiento de las células de la teca y disminuyen la síntesis ovárica de testosterona. Sin embargo, la utilidad de estos fármacos en el SOP todavía no se determinó.
En un estudio, la administración de 4 g diarios de ácidosomega-3se asoció con mejoría de los triglicéridos, de la presión arterial y del contenido hepático de grasa en los estudios por imágenes.
Control del ciclo
Los factores de riesgo de hiperplasia endometrial y de cáncer de endometrio, por ejemplo las menstruaciones irregulares, la falta de progesterona, la exposición a estrógenos sin oposición, la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes, son frecuentes en las pacientes con SOP. Si bien en ellas el riesgo de cáncer de endometrio es alrededor de 3 veces más alto, no se recomienda la valoración ecográfica sistemática del espesor del endometrio.
La terapia está destinada a lograr, al menos, menstruaciones cada 3 meses. Los ACO representan la terapia de primera línea, en tanto que la metformina es la opción de segunda línea. Por el momento se desconoce si la mejora en el índice del control del ciclo evita la hiperplasia endometrial.
Trastornos psicosociales
La depresión sería casi 3 veces más frecuente en las pacientes con SOP (35%, en comparación con 11% en los controles, p < 0.001, según los resultados de un estudio). Los trastornos de la alimentación también son más comunes en estas mujeres. Ambas alteraciones deben pesquisarse.
Trastornos estéticos
Alrededor del 75% de las mujeres con SOP tienenhirsutismo; el acné y la alopecia androgénica son otras manifestaciones frecuentes.
La terapia hormonal mejora el hirsutismo y el acné; los ACO con estrógenos suprimen la secreción de gonadotropinas y disminuyen la síntesis ovárica de andrógenos. Asimismo, el componente estrogénico de los ACO se asocia con un aumento de los niveles de las globulinas de unión a las hormonas sexuales, y esto disminuye la biodisponibilidad de los andrógenos.
Todavía no se ha establecido cuál es el preparado más eficaz; los ACO con dosis más bajas de etinilestradiol parecen asociarse con menos efectos adversos. Algunas progestinas más nuevas (desogestrel, norgestimato, gestodeno, drospirenona) se asocian con menor actividad androgénica respecto del levonorgestrel. Si bien el riesgo de tromboembolia parece más alto con los primeros, la incidencia de esta sería mayor en las pacientes con SOP. La elección del ACO debe ser individualizada.
Losantiandrógenossuelen utilizarse para el tratamiento del hirsutismo y el acné, aunque se relacionan con efectos teratogénicos. En los Estados Unidos, el más utilizado es la espironolactona, en dosis de 50 a 200 mg. La finasterida (2.5 a 5 mg diarios) inhibe la 5-alfa reductasa, la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona; la eficacia es similar a la de la espironolactona. El acetato de ciproterona es eficaz para el tratamiento del hirsutismo y el acné, y por lo general se tolera bien. Algunos tratamientos cosmetológicos reducen el hirsutismo, pero deben ser aplicados por especialistas.
Laterapia hormonalcon ACO con estrógenos o con antiandrógenos también mejora el acné; los retinoides, los antibacterianos, el peróxido de benzoilo y el ácido salicílico son otros agentes útiles. El minoxidil tópico (2% o 5%) puede evitar la pérdida de cabello androgénica.
Ovulación y fertilidad
En un estudio realizado en pacientes con SOP se comprobó ovulación espontánea en el 32% de los ciclos. La reducción de la ovulación, las alteraciones endometriales vinculadas a la resistencia a la insulina, la menor posibilidad de implante y los índices altos de abortos son otros factores involucrados en la menor fertilidad.
Lapérdida de peso, en las pacientes obesas, representa la primera medida destinada a mejorar los índices de fertilidad.
El citrato declomifenoes el fármaco de elección para inducir la ovulación en las pacientes con SOP, e induce una mayor síntesis de hormona estimulante de los folículos y la ovulación. Los índices de ovulación son del 60% al 85%, en tanto que los de gestación son del 30% al 50% después de 6 ciclos ovulatorios.
Lametforminamejora los índices de ovulación en las pacientes con SOP. Un estudio en 626 mujeres con SOP e infertilidad reveló índices más altos de nacimiento en las que recibieron citrato de clomifeno en forma aislada (22.5%) o en combinación con metformina (26.8%), respecto del tratamiento exclusivo con metformina (7.2%; p < 0.001).
En un estudio, la monoterapia con metformina no modificó los índices de aborto (odds ratio [OR] = 0.36); el uso combinado de metformina más citrato de clomifeno aumentó, de manera no significativa, el índice de abortos respecto del tratamiento exclusivo con citrato de clomifeno (OR = 1.61). Por lo tanto, la prevención de los abortos no representa una indicación para el uso de metformina en las pacientes con SOP.
Estas enfermas tienen más riesgo de presentar diabetes gestacional, hipertensión inducida por la gestación, preeclampsia y parto prematuro. En un amplio estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, no se encontraron diferencias importantes en la incidencia de preeclampsia en las mujeres tratadas con metformina o con placebo (7.4% y 3.7%, respectivamente), parto prematuro (3.7% y 8.2%) y diabetes gestacional (17.6% y 16.9%). Por lo tanto, la metformina no parece evitar las complicaciones del embarazo en las mujeres con SOP.
Apnea del sueño
En las enfermas con SOP, la apnea obstructiva del sueño se asocia con resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. En un estudio que comparó a 53 pacientes con SOP y 452 mujeres premenopáusicas se comprobó un aumento de la frecuencia de trastornos de la respiración asociados con el sueño (17%, respecto de 0.6%, respectivamente; p < 0.001) y de somnolencia diurna excesiva (80.4% y 27%; p < 0.001).
La gravedad de la apnea obstructiva del sueño se asocia fuertemente con la resistencia a la insulina. El tratamiento con presión positiva continua en las vías aéreas, durante al menos 4 horas por noche, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye los niveles de noradrenalina y la presión arterial diastólica, y reduce la actividad simpática cardíaca. Por consiguiente, en las pacientes con SOP se debe investigar esta alteración (somnolencia diurna, ronquidos, episodios de apnea observados por otra persona y cefaleas matutinas).
Conclusión
La identificación de las pacientes con SOP con oligo-anovulación e hiperandrogenismo brinda la oportunidad de advertirles acerca de las alteraciones asociadas, sus consecuencias y las terapias óptimas en cada caso.